Une endophtalmie endogène : complication rare d´angiocholite aiguë (à propos d´un cas)

¹Service d´Ophtalmologie, Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, 2070 La Marsa, La Marsa, Tunisie, ²Faculté de Médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar, Tunis, Tunisie

^&Auteur correspondant
Besma Ben Achour, Service d´Ophtalmologie, Hôpital des Forces de Sécurité Intérieure, 2070 La Marsa, La Marsa, Tunisie

Introduction    

L´endophtalmie endogène (EE) est une affection oculaire extrêmement grave qui menace le pronostic visuel et dont l´origine peut menacer la vie. En effet, elle est considérée comme une localisation secondaire suite à la dissémination d´un agent infectieux par voie hématogène avec un passage à travers la barrière hémato-rétinienne [1]. Il s´agit d´une pathologie rare représentant 2% à 15% de l´ensemble des endophtalmies et survenant souvent sur un terrain débilité [2,3]. Son traitement est imparfaitement codifié. Il comprend un traitement anti-infectieux général associé, très souvent, à des injections intra-vitréennes (IVT) d´agents anti-infectieux. Le but de notre travail était de rapporter un cas d´EE compliquant une angiocholite aiguë chez une patiente suivie pour un cancer de la tête du pancréas.

Patient et observation     

Il s´agit d´une patiente âgée de 37 ans hospitalisée dans le service de chirurgie générale de l´hôpital pour prise en charge d´un cancer de la tête du pancréas compliqué d´une angiocholite aiguë. Vingt-quatre heures plus tard, elle a présenté une baisse brutale de l´acuité visuelle (AV) de l´œil gauche (OG) avec rougeur oculaire et douleur. L´examen ophtalmologique de l´OG a objectivé une AV limitée à une perception lumineuse, des sécrétions purulentes, une hyperhémie conjonctivale avec un cercle périkératique, un tyndall de chambre antérieure à deux croix avec hypopion et une membrane cyclitique (Figure 1). Le tonus oculaire était normal. Le fond d´œil était inaccessible en raison d´une hyalite dense. L´examen de l´œil droit était sans particularités. L´échographie oculaire en mode B de l´OG a objectivé une condensation vitréenne avec absence de masse chorio-rétinienne (Figure 2). Devant ce tableau, nous avons retenu le diagnostic d´une EE bactérienne et la patiente a bénéficié d´une triple antibiothérapie par voie générale associée à des collyres d´antibiotiques fortifiés. Une corticothérapie topique a été introduite secondairement. L´état général très altéré de la patiente n´a pas permis la pratique ni d´IVT d´antibiotiques ni d´une vitrectomie. Les hémocultures sont revenues négatives ainsi que les prélèvements oculaires. Un examen ophtalmologique de contrôle de l´OG à J4 a montré une neutralisation de l´infection avec une disparition des sécrétions et une nette diminution de l´inflammation dans la chambre antérieure. Néanmoins, l´acuité visuelle est restée limitée à la perception lumineuse. La patiente est décédée trois jours plus tard à la suite d´une septicémie.

Discussion     

L´endophtalmie endogène est une uvéite grave, aiguë et diffuse provoquée par une infection intraoculaire par voie hématogène. Elle peut être uni- ou bilatérale et touche préférentiellement l´œil gauche [3,4]. Il s´agit d´une pathologie qui survient le plus souvent sur un terrain débilité. Selon Jackson et al. [1], les principaux facteurs de risque identifiés sont le diabète sucré, la toxicomanie et les cancers. Un foyer infectieux primitif génito-urinaire, dentaire, hépatique, biliaire ou pulmonaire est retrouvé dans 90 % des cas [3,4]. Il est intéressant de noter que notre patiente était suivie pour cancer de la tête du pancréas et avait un foyer biliaire primitif. Les signes fonctionnels associent souvent une douleur intense, une baisse rapide de l´AV avec des signes d´infection et d´inflammation oculaire. Certains signes orientent vers l´origine endogène comme les nodules de Roth et les foyers chorio-rétiniens [5].

Dans les EE, le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de l´agent infectieux sur des prélèvements microbiologiques qui sont positifs dans 80 à 96 % des cas [4]. On note une prédominance de bactéries à gram positif parmi les infections bactériennes. En effet, les hémocultures sont positives dans 71 à 84 % des cas et la culture du vitré dans 73,9 % des cas. Les prélèvements de chambre antérieure peuvent être aussi contributifs. Chiquet et al. [6] ont décrit dans une revue de la littérature datant de 2007 que les PCR sur des prélèvements bactériologiques réalisées dans les endophtalmies aigües post-opératoires permettaient d´améliorer le taux d´identification bactérienne dans l´humeur aqueuse (47%) et dans le vitré (68%). Dans notre cas, l´analyse microbiologique était négative.

Le traitement curatif des EE doit être instauré en urgence à visée oculaire et général. Il s´agit d´une antibiothérapie systémique à large spectre associée à des IVT d´anti-infectieux. Dans notre cas, cette prise en charge n´était pas possible en raison de l´état général altéré de la patiente. Dans les EE, la place de corticothérapie et de la vitrectomie est encore discutée. Toutefois, leur efficacité a été étudiée dans les endophtalmies post-opératoires [7]. Le pronostic visuel et général des EE reste fâcheux même après traitement précoce et approprié, et notre cas n´échappe pas à la règle. Le taux de décès varie entre 4% et 14.3% [2,8], expliqué par l´âge et le terrain débilité de la population atteinte par les EE. Pour cette raison, il est nécessaire de souligner le caractère urgent d´un traitement général et oculaire dès que le diagnostic est posé.

Conclusion     

Les endophtalmies endogènes constituent une affection rare dont le pronostic reste sombre. Notre cas étaye les connaissances diagnostiques et pronostiques disponibles à ce sujet. Il faut toujours penser à une endophtalmie fongique plus fréquente en cas d´EE et chercher à éliminer les causes de pseudo-uvéites tumorales chez les sujets âgés.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: segment antérieur de l´œil gauche: hyperhémie conjonctivale, hypopion, tyndall et membrane cyclitique

Figure 2: échographie en mode B de l´œil gauche: condensation vitréenne, absence de masse chorio-rétinienne

Références