Nécrose utérine subséquente à une ligature des artères hypogastriques: une approche diagnostique par tomodensitométrie (à propos d´un cas)

¹Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital d'Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

^&Auteur correspondant
Salma Moussaoui, Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital d'Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Introduction    

La ligature des artères hypogastriques constitue un des différents traitements de l'hémorragie du post partum. La nécrose utérine bien que rare est l'une des complications à craindre vu ses conséquences potentiellement dévastatrices. Elle peut être associée à l'embolisation de l'artère utérine en cas de fibrome utérin ou d'hémorragie du post-partum et également dans un contexte d'endométrite diffuse. Quelle que soit son étiologie, la nécrose utérine requiert une prise en charge rapide, généralement par une combinaison d'antibiothérapie et d'hystérectomie, afin de prévenir le risque de septicémie. La littérature scientifique présente un manque dans les descriptions des résultats d'imagerie, notamment par tomodensitométrie, liés à la nécrose utérine. Ceci souligne l'importance de l'exploration approfondie de l'apport du scanner dans l'évaluation de cette complication gynécologique rare. Nous rapportons le cas d'une patiente chez qui l'examen tomodensitométrique a permis le diagnostic d'une nécrose utérine suite à une ligature des artères hypogastriques dans un contexte d'hémorragie du post partum.

Patient et observation     

Information de la patiente: patiente âgée de 39 ans, multipare.

Histoire de la maladie: elle a été admise en urgence à 38 semaines d'aménorrhée en raison d'une souffrance fœtale. Une césarienne d'urgence du segment inférieur a été réalisée, marquée par une hémorragie peropératoire significative. Malgré une première tentative de contrôle du saignement par un procédé de B-Lynch, associée à une triple ligature des artères utérines, le saignement persistait. Face à cette situation, une ligature des artères hypogastriques a été entreprise permettant d'obtenir une hémostase.

Résultats cliniques: au deuxième jour postopératoire, la patiente a présenté un syndrome sub-occlusif, un scanner abdominal a été fait.

Démarche diagnostique: l'imagerie tomodensitométrique a révélé une distension grêlique d'allure fonctionnelle (Figure 1). Par ailleurs, le scanner a mis en évidence un utérus globuleux, avec visualisation de bulles d'air en endocavitaire et au niveau du segment inférieur (Figure 2). Après injection de produit de contraste, un défaut de rehaussement myométrial étendu, avec préservation du rehaussement du myomètre externe par endroits, a été observé, liée à une hypoperfusion secondaire à l'hémorragie peropératoire (Figure 2). Par ailleurs, le scanner a mis en évidence un défaut d'opacification segmentaire des artères hypogastriques, avec une reperméabilisation en aval (Figure 3).

Intervention thérapeutique: la patiente a été prise en charge par une laparotomie et une hystérectomie totale a été pratiquée car la plus grande partie du tissu utérin semblait infarcie avec un risque de septicémie. L'utérus retiré est apparu œdémateux avec des zones de nécrose.

Suivi: après l'opération, la patiente s'est bien rétablie et il n'y a pas eu d'autres complications.

Consentement éclairé: la patiente a donné son consentement éclairé pour la publication de votre manuscrit.

Discussion     

L'hémorragie du post-partum demeure une préoccupation majeure en obstétrique en raison de ses implications potentiellement graves sur la morbidité et la mortalité maternelles. D'une part, les options non invasives comprennent l'administration de médicaments systémiques, tels que les agents utérotoniques, ainsi que des interventions telles que le massage du fond utérin, la compression utérine, le tamponnement intra-utérin et l'embolisation trans artérielle. Les options thérapeutiques plus invasives comprennent la dévascularisation et la ligature de l'artère iliaque. Cependant, l'hystérectomie reste la solution ultime, soulignant la nécessité d'une prise en charge rapide pour éviter la progression vers des complications potentiellement fatales [1].

La nécrose utérine, bien que rare, émerge comme une complication sévère pouvant survenir suite à certaines de ces options thérapeutiques. Les signes cliniques, tels que la fièvre, les douleurs abdominales et les métrorragies, jouent un rôle crucial dans la suspicion de cette complication. L'imagerie, à commencer par l'échographie pelvienne, permet une évaluation préliminaire, mais la tomodensitométrie et l'IRM demeurent essentielles pour un diagnostic approfondi [2]. L'échographie pelvienne peut révéler des signes de nécrose utérine. La cavité utérine est généralement distendue, peu vascularisée et présente de multiples foyers échogènes avec des artefacts en queue de comète [3]. À ce stade, le diagnostic nécessite une exploration plus poussée par tomodensitométrie ou par IRM. La tomodensitométrie est très utile de par son accessibilité et son apport pour le diagnostic démontrant un utérus globuleux, la présence de gaz dans le myomètre, l'absence de rehaussement du myomètre après injection de produit de contraste avec présence d'épanchement dans l'espace péritonéal [4].

L'IRM avec injection dynamique émerge comme l'examen de choix, qui montre un myomètre peu ou pas rehaussé. Dans certains cas, seule la couche externe du myomètre est rehaussée et le contour interne du myomètre est irrégulier. Les zones périphériques visibles de myomètre épargné seraient dues à un apport sanguin collatéral utéro-pelvien superficiel [5]. Cette discussion montre l'importance du diagnostic précoce et de la sélection appropriée des traitements, et souligne le rôle crucial de l'imagerie pour garantir une gestion efficace de la nécrose utérine, contribuant ainsi à la sécurité maternelle lors de situations obstétricales critiques.

Conclusion     

La nécrose utérine est une complication qui met en jeu le pronostic vital et qui, dans des cas extrêmement rares, ne survient pas seulement après un accouchement par césarienne ou une embolisation de l'artère utérine. Elle peut être détectée au scanner par l'absence de prise de contraste myométriale et potentiellement par une cavité utérine remplie de gaz. Le fait de ne pas reconnaître un utérus nécrosé à l'imagerie peut entraîner un retard de l'hystérectomie obligatoire et potentiellement salvatrice.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Financement     

Cette étude n'a bénéficié d'aucune subvention spécifique de la part d'un organisme de financement du secteur public, commercial ou à but non lucratif.

Contributions des auteurs     

Prise en charge du patient: Salma Moussaoui, Chorouk Mountassir, Daoud Bentaleb. Rédaction du manuscrit: Salma Moussaoui. Collecte des données et révision du manuscrit: Salma Moussaoui, Chorouk Mountassir, Daoud Bentaleb, Dalale Laoudiyi, Kamilia Chbani, Siham Salam. Tous les auteurs ont approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: A,B) distension des anses grêliques siège de niveaux hydroaériques, sans obstacle visible (étoile blanche); présence d'une pneumopéritoine antérieur (flèche noir) et d'un emphysème des parties molles sous cutanées

Figure 2: A) TDM abdominopelvienne en coupe axiale avant injection de PDCI et en coupe axiale et sagittale après injection de PDCI; B, C) utérus globuleux, siège de bulles d'air en endocavitaire (flèche noire) et en regard de la cicatrice chirurgicale; défaut de rehaussement myométrial (étoile blanche) hypodense comparativement au myomètre externe (flèche blanche)

Figure 3: A) défaut d'opacification segmentaire des artères iliaques internes; B) avec reperméabilisation d'avale

Références