Triade terrible du coude bilatérale: à propos d’un cas

¹Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Kabwe Chipalo, Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

La triade terrible du coude a été décrite pour la première fois par Hotchkiss en 1996 comme « une fracture de la tête radiale associée à la fracture du processus coronoïde de l'ulna et à une luxation postérieure du coude » [1]. Le mécanisme lésionnel est généralement une chute de hauteur sur un bras en extension, avec l'avant-bras en supination, associée à une contrainte supplémentaire en valgus sur le coude [2]. En raison de la contribution essentielle des structures ligamentaires à la stabilité de l'articulation et conformément aux concepts actuels, une prise en charge chirurgicale est recommandée pour restaurer la stabilité et permettre un mouvement précoce [3,4]. Le défi majeur pour tout chirurgien reste d'éviter les complications, notamment la raideur du coude, tout en obtenant une récupération fonctionnelle satisfaisante. En effet, le pronostic de cette lésion est souvent réservé, en raison de la forte instabilité initiale, qui peut conduire à une arthrose secondaire ou une limitation fonctionnelle sévère. Il existe cependant peu de protocoles standardisés décrits dans la littérature [4]. Une meilleure connaissance de l'anatomie et de la biomécanique du coude est indispensable pour optimiser les résultats fonctionnels [5]. À travers ce travail, nous rapportons un cas rare de triade terrible bilatérale du coude, entité exceptionnelle, et détaillons notre stratégie thérapeutique basée sur la reconstruction osseuse et ligamentaire, avec conservation de la tête radiale. Ce cas clinique illustre que même dans des contextes rares et complexes, une prise en charge adaptée peut permettre d'obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants. Notre communication vise ainsi à enrichir la littérature par cette expérience originale et encourageante.

Patient et observation     

Informations relatives aux patients: un homme de 23 ans, infirmier, droitier, sans antécédents médicaux, a été admis dans notre service de traumatologie après un accident de la voie publique. Cycliste, il a été renversé par un véhicule, entraînant une chute à terre avec réception sur les deux paumes, membres supérieurs en extension et en supination. Ce mécanisme a provoqué une transmission brutale de l'énergie le long des avant-bras jusqu'aux coudes, associés à un stress en valgus, conduisant à une luxation postéro-externe bilatérale des coudes avec fracture de la tête radiale et du processus coronoïde constituant une triade terrible bilatérale, un tableau rarissime.

Résultats cliniques: à l'examen clinique, le patient était conscient et stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. L'examen locomoteur notait un œdème bilatéral avec ecchymoses et perte des repères du coude sans ouverture cutanée ni déficit neurovasculaire.

Démarche diagnostique: les radiographies standards ont montré une luxation postéro-externe bilatérale associée aux fractures de la tête radiale et du processus coronoïde (Figure 1). Le patient a été conduit au bloc opératoire en urgence pour une réduction orthopédique sous sédation. Après réduction, des attelles brachio-antébrachio-palmaires bilatérales ont été mises en place en position fonctionnelle, en attendant la prise en charge chirurgicale définitive. Un scanner reconstruction 3D bilatéral des coudes a été réalisé en post-réduction afin de mieux évaluer (Figure 2). La morphologie des fractures de la tête radiale, la taille et la localisation du fragment du processus coronoïde, l'état des surfaces articulaires et des structures associées. Cette imagerie nous a permis de planifier la stratégie chirurgicale adaptée pour chaque coude, notamment en termes de fixation interne et de traitement des fractures de la tête radiale et du processus coronoïde.

L'examen scannographique du coude droit met en évidence une fracture comminutive de la tête radiale, correspondant à un Mason type III selon la classification modifiée de Hotchkiss. Une fracture associée de l'apophyse coronoïde droit est observée, classée type II selon Regan et Morrey. Du côté gauche, le scanner montre une fracture moins sévère de la tête radiale, correspondant à un Mason type II intéressant le col du radius, ainsi qu'une fracture discrète de l'apophyse coronoïde, type I selon Regan et Morrey.

Intervention thérapeutique: l'intervention a été réalisée sous anesthésie générale, en position décubitus dorsal, les bras posés sur une table dédiée, avec mise en place d'un garrot pneumatique à la racine des membres supérieurs.

Côté gauche: une voie d'abord latérale selon Kocher a été utilisée. L'exploration a mis en évidence une fracture de la tête radiale avec détachement complet et comminution du col. L'avant-bras a été maintenu en pronation forcée afin de protéger la branche motrice du nerf radial. Une réduction de la fracture a été réalisée, suivie de la mise en place d'une mini-plaque en L, positionnée sur la zone de sécurité préalablement repérée. La réinsertion du plan ligamentaire latéral a été effectuée à l'aide d'une ancre résorbable. Le testing peropératoire a confirmé une bonne stabilité articulaire.

Côté droit: la voie de Kocher a été utilisée également pour le côté droit. L'exploration a révélé une fracture complexe et comminutive de la tête radiale. Une ostéosynthèse a été réalisée extemporanément sur la table, permettant une réduction satisfaisante, puis une mini-plaque en T a été posée. La reconstruction du plan ligamentaire latéral a été associée. Compte tenu de la complexité fracturaire et du testing de stabilité, un abord antéro-interne complémentaire a été réalisé. Celui-ci a permis la réinsertion de la pointe du processus coronoïde, par micro-ancre. La stabilité des deux coudes a été vérifiée en peropératoire à la fois cliniquement et sous amplificateur de brillance, confirmant la solidité des montages sans laxité résiduelle (Figure 3).

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: en post-opératoire immédiat, les deux membres supérieurs ont été immobilisés par une attelle brachio-antebrachio-palmaire (BABP) en gouttière, coude fléchi à 90°, en position de pronation, afin de protéger la réparation du ligament collatéral latéral (LCL). Cette immobilisation a été maintenue pendant 5 jours, avait pour objectif principal de contrôler la douleur et de limiter l'œdème légèrement plus stricte du côté droit, en raison de la complexité des lésions retrouvées peropératoirement, notamment la comminution de la tête radiale et la réparation du processus coronoïde. Après ces 5 jours, l'immobilisation a été relayée par une écharpe pour faciliter le début de la rééducation. La prise en charge rééducative a été initiée précocement en post-opératoire, sous forme d'exercices passifs de flexion-extension du coude, en limitant l'extension pour protéger les reconstructions ligamentaires.

Une prophylaxie par indométhacine 25 mg trois fois par jour pendant trois semaines a été instaurée afin de prévenir la survenue d'une myosite ossifiante, complication redoutée dans ce type de traumatisme complexe. Une fois une force musculaire satisfaisante obtenue au niveau du membre supérieur gauche, le renforcement musculaire progressif a été entrepris. Pour le côté droit, plus fragile initialement, le port de charges a été proscrit, avant une reprise progressive du travail musculaire et fonctionnel.

L'ensemble du protocole a été adapté en fonction de l'évolution clinique et des critères de stabilité, afin de prévenir la raideur articulaire tout en garantissant la protection des reconstructions osseuses et ligamentaires. Des résultats fonctionnels et radiologiques satisfaisants ont été obtenus de manière bilatérale après trois mois de suivi (Figure 4). L'amplitude articulaire au niveau du coude droit était de 10° à 150°, tandis qu'au niveau du coude gauche, elle variait de 30° à 130°. La prono-supination était préservée, atteignant 80° à droite et 70° à gauche.

Perspectives du patient: à six mois post-opératoire, le patient avait repris ses activités professionnelles ainsi que l'ensemble de ses activités fonctionnelles quotidiennes sans limitation majeure ni gêne fonctionnelle rapporté. Le patient était satisfait du résultat fonctionnel obtenu.

Consentement éclairé: le patient a donné son consentement pour la publication de son cas.

Discussion     

La triade terrible bilatérale du coude constitue une situation clinique exceptionnellement rare, avec très peu de cas décrits dans la littérature. Soare et al. rapportaient un cas similaire traité par ostéosynthèse d'un côté et prothèse radiale de l'autre [6]. Dans notre cas, le choix d'une ostéosynthèse bilatérale associée à une réparation ligamentaire était motivé par la faisabilité technique, l'indisponibilité des prothèses radiales et la volonté de préserver le capital osseux chez un patient jeune. Cette approche repose sur les principes établis pour la prise en charge de la triade terrible, associant fixation ou remplacement de la tête radiale, fixation du processus coronoïde et réparation du ligament collatéral latéral (LCL), comme décrits par Pugh et al. et synthétisés par Mathew et al. [3,4].

L'ostéosynthèse de la tête radiale reste une alternative valable à l'arthroplastie lorsque la réduction est anatomique. Ring et al. [7] ont rapporté de bons résultats après fixation, tandis que Beingessner et al. [8] ont montré l'importance de la reconstruction ou du remplacement de la tête radiale dans la stabilité du coude, surtout en cas de rupture ligamentaire. La réparation du LCL est essentielle pour restaurer la stabilité latérale, justifiant une immobilisation initiale en pronation [8]. La prophylaxie de la myosite ossifiante par indométhacine est validée par Viola et Hastings [9]. Enfin, la rééducation précoce est indispensable pour limiter la raideur et améliorer le pronostic fonctionnel [4]. Les complications décrites incluent la raideur, les ossifications hétérotopiques, l'instabilité résiduelle ou la douleur chronique [10]. Dans notre cas, aucune complication n'a été observée et les résultats fonctionnels à six mois étaient satisfaisants.

Conclusion     

Ce cas rare de triade terrible bilatérale du coude illustre l'importance d'une prise en charge rigoureuse, alliant réduction précoce, imagerie tomodensitométrique et reconstruction osseuse et ligamentaire adaptée. Il confirme que même dans des contextes complexes, une stratégie chirurgicale réfléchie peut aboutir à une récupération fonctionnelle satisfaisante.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de cette étude et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: radiographie des coudes droit et gauche montrant une luxation postéro-externe bilatérale du coude avec fracture de la tête radiale et du processus coronoïde

Figure 2: scanner du coude droit et gauche montrant les fractures de la tête radiale et du processus coronoïde après réduction des luxations

Figure 3: images per-op et post op des coudes droit et gauche montrant des coudes stables

Figure 4: résultat fonctionnel à 6mois des coudes droit et gauche montrant les amplitudes articulaires obtenu

Références