L´hémodialyse pédiatrique en situation d´urgence au Centre Hospitalier Régional de Lomé (Togo)

¹Service de Néphrologie/Hémodialyse, Centre Hospitalier Régional Lomé Commune, Lomé, Togo, ²Service de Néphrologie/Hémodialyse, Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio, Lomé, Togo, ³Service de Pédiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio, Lomé, Togo

^&Auteur correspondant
Yawovi Mawufemo Tsevi, Service de Néphrologie/Hémodialyse, Centre Hospitalier Régional Lomé Commune, Lomé, Togo

Introduction    

L'épuration extra-rénale (EER) est parfois incontournable dans la prise en charge des atteintes rénales aiguës et de l'insuffisance rénale chronique (IRC) au stade 5 [1]. Elle est réalisée le plus souvent en urgence dans notre contexte car le diagnostic de l'insuffisance rénale est posé en général à un stade évolué et tardif. Plusieurs études à travers le monde ont porté sur l'hémodialyse en urgence avec différents résultats [2]. A notre connaissance, il s'agit de la toute première étude sur les urgences dialytiques pédiatriques au Togo. Le but de cette étude était d'étudier les différents aspects épidémiologiques, étiologiques, cliniques, biologiques et les indications des urgences dialytiques pédiatriques.

Méthodes     

Type, période et lieu d'étude

Il s'agissait d'une étude transversale monocentrique descriptive sur une période de 06 mois allant de janvier à juin 2024 dans le service de néphrologie-hémodialyse du Centre Hospitalier Régional Lomé-Commune de Lomé au Togo.

Population d'étude et critère d'inclusion

Tous les enfants présentant une atteinte rénale aiguë ou une insuffisance rénale chronique terminale ayant été admis au service de néphrologie/hémodialyse pour prise en charge urgente en hémodialyse étaient inclus. Les situations d'urgence étaient: l'œdème aigu du poumon (OAP) réfractaire au traitement médical, d'une hyperkaliémie menaçante, une acidose métabolique sévère, une urémie mal tolérée et/ou hyponatrémie symptomatique.

Critères de non-inclusion

N'ont pas été inclus les enfants ayant débuté leur séance d'hémodialyse sans critères de gravité et les hémodialysés chroniques ayant bénéficié d'une hémodialyse en urgence pour une complication intercurrente.

Définitions opérationnelles

L'OAP est défini par la présence d'une dyspnée avec orthopnée et à l'auscultation des râles crépitants en marée montante associé ou non à des opacités per hilaires en aile de papillon à la radiographie thoracique de face. L'hyperkaliémie menaçante est définie par la présence d'une kaliémie supérieure à 7 mmol/l avec signe électrique de gravité à l'électrocardiogramme (ECG). L'acidose métabolique sévère est définie par un taux de bicarbonate sanguin inférieure à 10 mmol/l. L'hyponatrémie sévère est définie par la présence d'une natrémie inférieure à 120 mmol/l avec ou non des signes neurologiques. L'urémie mal tolérée est définie par la présence d'une urée sanguine supérieure à 3 g/l avec des signes cliniques.

Variables étudiées

Pour chaque enfant, nous avions recueilli à l'aide d'une fiche d'enquête les données épidémiologiques, les antécédents, les indications de la dialyse, les paramètres cliniques, paracliniques, l'étiologie de l'insuffisance rénale.

Collecte des données et analyse descriptive

Le recrutement a été exhaustif. La collecte de données s'est faite à partir d'une fiche d'enquête préétablie. Les données ont été saisies et analysées par le logiciel EPI info version 3.3.2.

Considérations éthiques

Nous avons obtenu l'autorisation du comité d'éthique de la Faculté des Sciences de Santé de l'université de Lomé. L'anonymat des patients a été respecté.

Résultats     

Caractéristiques sociodémographiques

Quarante-neuf enfants étaient mis en dialyse en urgence pendant la période d'étude. L'âge moyen était de 8,17± 4 ans avec un sex ratio à 1,32. Le service de pédiatrie du Centre Hospitalier Régional Lomé-Commune était la seule structure référente. Trente-neuf enfants soit 81,63% provenaient d'une zone rurale.

Caractéristiques cliniques et paracliniques

Vingt-deux virgule quarante-quatre pourcent des enfants présentaient une insuffisance rénale chronique terminale. Les étiologies de l'IRC étaient dominées par les glomérulonéphrites chroniques (72,72%), la polykystose rénale (27,27%). Les atteintes rénales aiguës représentaient 77,55% des cas. Les étiologies étaient le paludisme grave (57,89%), les glomérulonéphrites (13,15%), le syndrome néphrotique (13,15%), l'hépatonéphrite toxique (5,26%) et le syndrome hémolytique et urémique (10,52%). Les autres signes cliniques à l'admission des enfants sont résumés dans le Tableau 1.

Caractéristiques thérapeutiques et évolutives

Les indications de dialyse sont présentées dans la Figure 1. Vingt-deux virgule quarante-quatre pourcent (22,47%) des enfants avaient eu leur première séance d'hémodialyse dans les 24h suivant leur admission. L'hémodialyse conventionnelle était la seule technique utilisée. Les séances d'hémodialyse étaient réalisées via un cathéter central placé en fémoral chez tous les enfants. Le nombre moyen de séance d'hémodialyse était de 6 séances avec des extrêmes compris entre 3 et 13 séances. La durée moyenne de la séance était de 3 heures. Une ultrafiltration était nécessaire dans 57% des cas. Les complications perdialytiques étaient dominées par l'hypotension artérielle symptomatique dans 6 cas (12,24%) nécessitant l'arrêt de la séance dans la moitié des cas, l'hypoglycémie dans 8 cas (16,32 %), des douleurs thoraciques dans un cas (2,04 %). Les trente-huit enfants (77,55%) avec atteinte rénale aiguë avaient une récupération complète de la fonction rénale.

Discussion     

A l'heure actuelle, le Togo ne dispose pas de service de néphrologie pédiatrique, mais le renforcement des connaissances des néphrologues adultes en néphrologie d'une part et en ressources matérielles du service de néphrologie adulte d'autres part ont permis d'améliorer la prise en charge pédiatrique. La pathologie rénale de l'enfant est dominée par l'insuffisance rénale en Afrique subsaharienne. Les fréquences hospitalières des maladies rénales pédiatriques varient de 0,2 à 2,9% avec une proportion de 41,9 à 59,3% d'insuffisance rénale [3,4]. Dans la littérature, certains auteurs ont montré une différence de répartition des étiologies en fonction de la région géographique. Ainsi, Akolly et al. au Togo en 2019 ont rapporté une fréquence hospitalière des maladies rénales de 3% dont 2,4% d'insuffisance rénale [5]. L'âge moyen dans notre étude était de 8 ans, avec une prédominance de la tranche des 5-10 ans. Halle et al. ont rapporté un âge moyen de 7 ans [6], et Keita et al. [7] ont trouvé une moyenne d'âge de 10 ans alors que dans la plupart des autres séries l'âge moyen était de 6 ans, avec une prédominance de la tranche des moins de 5 ans [3]. Le sex-ratio en faveur des garçons est conforme aux données de la littérature [3].

Dans notre série la principale indication de l'hémodialyse en urgence était l'urémie mal tolérée dans 51,20% des cas, suivi de l'œdème aiguë du poumon dans 38,2% des cas et de l'hyperkaliémie menaçante dans 11,42% des cas. Dimassi et al. en 2016 ont rapporté que l'hyperkaliémie et l'OAP étaient les principales indications des urgences dialytiques [8]. Dans nos régions l'hyperurémie reste l'indication la plus fréquente d'hémodialyse en urgence, ceci pourrait s'expliquer d'une part par le retard de consultation de nos patients qui arrivent pour la plupart du temps au stade de coma urémique et d'autres part par l'inaccessibilité à la dialyse du fait du déficit de centre de dialyse mais aussi par le cout onéreux de la dialyse dans notre pays. En effet, la dialyse coute 50000 FCFA/séance dans notre centre ce qui est très proche du salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG: 52500 FCFA).

Dans ce contexte, seuls les parents ayant un revenu moyen convenable arrivent à honorer les séances de dialyse. Par ailleurs, l'absence de matériel pédiatrique rendait parfois impossible la réalisation de l'EER. La majorité des enfants provenaient d'une zone rurale où l'accès aux soins de santé n'est pas toujours aisé. L'automédication et les traitements traditionnels pourraient aussi aggraver leur pronostic avant l'admission dans un centre de santé. Par ailleurs, seulement 22,44% des enfants avaient eu leur première séance d'hémodialyse dans les 24h suivant leur admission. La faible accessibilité à l'EER peut s'expliquer par leur état complexe qui d'une part fait poser le problème de la technique d'hémodialyse qui est très agressive pour eux et d'autre part la difficulté de leur déplacement vers le service d'hémodialyse situé très loin de leur salle d'hospitalisation. L'installation de générateurs de dialyse dans le service de réanimation et l'effectivité de la dialyse péritonéale sont un impératif pour la prise en charge de ces enfants.

Dans ces situations d'urgence, les cathéters veineux centraux temporaires constituent généralement le seul accès vasculaire rapidement utilisable. Tous les enfants dans notre série avaient comme abord vasculaire de dialyse un cathéter veineux central placé en fémoral. Batouche et al. [9] dans leur série avaient rapporté que seulement 3,5% des enfants avaient une fistule artério veineuse. Ces résultats montrent que chez nos patients insuffisants rénaux chroniques au stade 5, nous ne sommes pas encore en phase avec les recommandations européennes de bonnes pratiques médicales selon lesquelles chaque patient insuffisant rénal chronique qui a opté pour l'hémodialyse doit débuter celle-ci avec un accès vasculaire permanant et fonctionnel [10].

Les trente-huit enfants (77,55%) avec atteinte rénale aiguë avaient une récupération complète de la fonction rénale. Le nombre de séance moyenne réalisé avant récupération complète de la fonction rénale est de 6 séances avec des extrêmes compris entre 3 et 13 séances d'hémodialyse. Nous n'avons enregistré aucun décès.

Limites

Il s'agit d'une étude monocentrique dont les résultats ne peuvent pas être généralisés à la population générale. Une étude multicentrique incluant les autres services de pédiatrie nous permettrait d'avoir des résultats plus élargis.

Conclusion     

Les urgences néphrologiques ne sont pas les plus fréquentes mais elles posent souvent des problèmes de diagnostic et de prise en charge. Elle mérite un regain d'intérêts du fait des résultats satisfaisants constatés sur la récupération fonctionnelle rénale. L'analyse des indications d'hémodialyse en urgence chez les enfants permet d'optimiser les protocoles de prise en charge avec notamment la mise en place d'une unité de dialyse péritonéale.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et mise en place de l'étude: Yawovi Mawufemo Tsevi, Agbéko Kodjo Djagadou. Collecte des données: Yawovi Mawufemo Tsevi, Djatougbé Ayaovi Elie Akolly. Analyse et interprétation des données: Yawovi Mawufemo Tsevi, Badomta Dolaama. Rédaction du manuscrit: Yawovi Mawufemo Tsevi, Badomta Dolaama. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: signes retrouvés à l'admission des enfants

Figure 1: indications de dialyse

Références