Méningo-encéphalite aseptique suite à une rachianesthésie à la bupivacaïne à l´Hôpital Militaire de Nouakchott: à propos d'un cas

¹Service d'Anesthésie et Réanimation, Hôpital Militaire de Nouakchott, Nouakchott, Mauritanie, ²Service de Neurologie, Hôpital Militaire de Nouakchott, Mauritanie, ³Service Traumatologie, Hôpital Militaire de Nouakchott, Nouakchott, Mauritanie

^&Auteur correspondant
Ely Cheikh Kaem, Service d'Anesthésie et Réanimation, Hôpital Militaire de Nouakchott, Nouakchott, Mauritanie

Introduction    

La méningo-encéphalite compliquant une anesthésie péridurale ou une rachianesthésie sont le plus souvent d'origine bactériennes [1,2], mais des méningites chimiques aseptiques sont également rapportées, notamment suite à l'administration de bupivacaïne, un anesthésique local très largement utilisé [1,3]. Nous rapportons un cas de méningo-encéphalite aseptique à la bupivacaïne compliquant une rachianesthésie à l'hôpital militaire de Nouakchott.

Patient et observation     

Informations destinées au patient: patient de 16 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, admis pour un embrochage fémoral indiqué devant un décollement épiphysaire du fémur droit.

Résultats cliniques: en préopératoire le patient était apyrétique à 37°C, la conscience était claire avec un SG de 15/15, le reste de l'examen était sans particularité, le patient présentait une anémie biologique modérée avec un taux d'Hb à 9,7g/dl et la leucocytose était de 9760/mm³. L'intervention s'est déroulée sous rachianesthésie réalisée avec une aiguille de 25 G et de la bupivacaïne isobare à 0,5%, les règles d'asepsie ont été respectées. Le patient avait reçu une antibioprophylaxie à base de céphalosporines de 3^e génération.

Évaluation diagnostique: le tableau clinique a été marqué H3 après la rachianesthésie par l'installation brutale de céphalées intenses rapidement suivies de trouble de la conscience, avec dégradation rapide de son état neurologique avec score de Glasgow à 11/15 (E3 V4 M4) sans autres manifestations cliniques. Le patient était stable sur le plan hémodynamique er respiratoire (PA 13/8, FC 95b/m et saturation à l'air ambiant à 99%). A H7 de son hospitalisation, le patient présentait un syndrome méningé franc caractérisé par une raideur de la nuque, la température était à 37,5°C. La numération sanguine retrouvait un taux d'hémoglobine à 10,8g/dl et une leucocytose à 36000/mm³. L'ionogramme sanguin ainsi que les fonctions rénale et hépatique étaient normaux. Le scanner cérébral était sans particularité (Figure 1). La ponction lombaire ramenait un liquide céphalorachidien clair avec une pléiocytose à 58 éléments à prédominance polynucléaire neutrophile, une protéinorachie à 2,8 g/l, une glycorachie à 0,5 g/l (glycémie capilaire concomitante à 0,99 g/l) et la culture cytobactériologique était sans particularité.

Diagnostic: devant l'installation rapide d'une méningo-encéphalite post rachianesthésie avec la négativité de la culture du liquide cérébro-rachidien (LCR), le diagnostic de méningo-encéphalite aseptique secondaire à une injection intradurale a été suspecté.

Interventions thérapeutiques: le patient a été mis sous céphalosporines de 3^e génération à dose méningée pendant 48 heures. L'évolution était favorable au bout de 24h, marquée par la reprise de la conscience, sans séquelles neurologiques, avec sortie du service de réanimation 72h après son admission.

Point de vue du patient: le patient était satisfait de la qualité des soins et des résultats thérapeutiques.

Consentement éclairé: le patient a été informé de la procédure de publication d'un article de recherche anonyme concernant son cas et a donné son consentement.

Discussion     

La méningite après anesthésie régionale est rare, qu'elle soit septique ou aseptique. La différence entre les 2 types n'est pas toujours facile à réaliser, en raison des antibiotiques pris avant la procédure. Des cas de méningo-encéphalite aseptique ou chimique secondaire à l'utilisation de bupivacaïne ont été signalés depuis 1940 de façon sporadique [4]. Le tableau clinique de méningite à la bupivacaïne est celui d'une méningite avec syndrome méningé, associé à des signes d'encéphalopathie (syndrome confusionnel ou troubles de la vigilance) [1-3].

L'analyse du liquide du LCR objective une pléiocytose importante à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une hyperprotéinorachie importante avec ou sans hypoglycorachie [5]. Dans notre cas, le patient avait une pléiocytose avec une protéinorachie importante et une glycorachie normale. L'imagerie cérébrale est en principe sans anomalie comme dans notre cas où le scanner cérébrale était normal fait avant la réalisation de la ponction lombaire [5].

Dans la méningo-encéphalite aseptique le délai séparant le geste de l'apparition des symptômes varie de 1h à 24h [6]. L'évolution est souvent spontanément favorable, sans séquelles, survenant dans un délai variant de 10h à 3 jours [3,6]. Lambotte et al. dans leur cas, attribuent la cause à une réaction d'hypersensibilité ou une irritation directe des méninges par un produit injecté à leur contact. Ils ont également signalé dans leur cas que le produit responsable est la bupivacaïne [2]. D'autres cas de méningites aseptiques post-anesthésie péridurale ou rachianesthésie réalisées avec des molécules proches de la bupivacaïne ont été rapportés [5-7].

Dans notre cas, nous avons également suspecté la bupivacaïne comme étant la cause responsable de la méningite aseptique devant les éléments suivants: installation rapide d'un tableau de méningo-encéphalite post-rachianesthésie; apyrexie; l'analyse du LCR simulant à une méningite bactérienne; absence de germe identifié dans la culture bactérienne et récupération complète et rapide en moins de 48 heures.

Conclusion     

Devant un tableau de méningo-encéphalite post-rachianesthésie, le diagnostic de la méningo-encéphalite à la bupivacaïne reste un diagnostic d'élimination, et la prise en charge devra toujours comprendre une analyse du LCR et la mise en place d'une antibiothérapie probabiliste précoce. La connaissance de cette entité étiologique parait toutefois importante afin d'éviter une nouvelle exposition à la bupivacaïne et une antibiothérapie prolongée inutile.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Prise en charge des patients: Ely Cheikh Kaem et Mohamed Mahmady. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale de ce manuscrit.

Remerciements     

Nous remercions l'ensemble de l'équipe du service de réanimation pour sa contribution à la prise en charge de ce patient, ainsi qu'à la réalisation de ce travail.

Figure     

Figure 1: tomodensitométrie cérébrale coupe axiale sans injection de produit de contraste était normale fait avant la réalisation de la ponction lombaire

Références