Déficit congénital en facteur VII chez une femme enceinte: à propos d´un cas

¹Service d'Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalier de la Basse-Terre, Université des Antilles, Guadeloupe, France, ²Service d'Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalier Comminges Pyrénées, Toulouse, France, ³Service de Gynécologie-Obstétrique, Centre Hospitalier de la Basse-Terre, Guadeloupe, France

^&Auteur correspondant
Glodi Kizito Dibwe, Service d'Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalier de la Basse-Terre, Université des Antilles, Guadeloupe, France

Introduction    

Le déficit en facteur VII constitutionnel est une maladie héréditaire rare de la coagulation, définie par un dosage de l'activité du facteur VII dans le sang inférieur à 50% [1]. L'expression clinique du déficit en facteur VII est très variable d'un individu à l'autre; le syndrome hémorragique clinique peut être sévère avec la survenue précoce d'hémorragies spontanées sévères ou des hémorragies provoquées par une intervention chirurgicale pourtant à faible risque hémorragique. Cependant, certains patients atteints d'un déficit constitutionnel en facteur VII peuvent aussi être totalement asymptomatiques ou peu symptomatiques, même en situation chirurgicale ou obstétricale [2]. Nous rapportons ici le cas d'une multipare de 35 ans chez qui ce déficit a été découvert fortuitement en période prénatale, nécessitant une prise en charge obstétricale et anesthésique adéquate afin de prévenir tout risque hémorragique maternel.

Patient et observation     

Informations de la patiente: patiente de 35 ans, asthmatique, connue sous traitement, avec antécédents de trois accouchements par voie basse, chez qui le taux de prothrombine s'est révélé bas et un temps de Quick élevé au cours d'un bilan d'hémostase demandé lors de son hospitalisation au service d'obstétrique pour menace de travail sur une grossesse de 36 semaines d'aménorrhée et 5 jours, puis elle nous sera envoyée en consultation pré-anesthésique pour une évaluation anesthésique périnatale. Toujours dans ses antécédents, on a noté qu'elle aurait été opérée des hémorroïdes et d'une dent de sagesse. Au deuxième puis au troisième trimestre de la grossesse actuelle, une macrosomie fœtale a été suspectée devant une EPF (estimation du poids fœtal) au 93^e percentile lors de l'échographie morphologique, puis au 99^e percentile à 34 semaines d'aménorrhée. Les dopplers sont toujours restés normaux, le liquide amniotique était en quantité normale et aucune anomalie morphologique n'a été mise en évidence.

Chronologie des faits: en date du 16/07/26, elle consulte au service de maternité du centre hospitalier de la Basse-Terre, « CHBT », en sigle pour menace de travail à 36 semaines d'aménorrhée + 5 jours. À son admission, le rythme cardiaque fœtal était rassurant, les contractions étaient évaluées à 3 à 4 sur 10 minutes. L'examen obstétrical ne retrouvait pas d'argument en faveur d'un travail actif, mais devant la persistance des contractions, une hospitalisation a été décidée afin de poursuivre la surveillance materno-fœtale. Le bilan biologique retrouvait une hémoglobine à 10,8 g/dl, un taux de prothrombine bas à 57%, temps de Quick élevé à 18,9 pour 13,3 témoins; temps de céphaline activée normal à 31,9 pour 31,5 témoins. En faisant une anamnèse fouillée; elle signale des notions d'épistaxis, des gingivorragies, de saignement utérin abondants pendant les règles; pas d'hémorragie de délivrances sur les accouchements précédents. Et elle aurait un Temps de prothrombine bas non connu depuis 2022 avec déficit en facteur VII qu'on a découvert lors de la consultation de son dossier médical antérieur dont les explorations n'ont pas été faite et elle n'a jamais été suivis ni diagnostic.

Démarche diagnostique: en consultant son dossier médical, on a trouvé un bilan datant du 29/08/22 qui faisait déjà état d'un facteur VII bas à 35 et d'un temps de Quick élevé aussi à 19,2. Lors du contrôle on retrouve un TP bas à 57%, les Facteur II, V, X normaux et le facteur VII bas à 33% (60-150). En outre, le reste de bilan s'est avéré normal (bilan hépatique, Hémoglobine, taux de plaquette).

Diagnostic:déficit congénital modéré du facteur VII de découverte fortuite chez une femme porteuse d'une grossesse de 36 semaines d'aménorrhées.

Evolution au cours de séjour au service d'obstétrique: l'évolution obstétricale a été favorable, les contractions se sont progressivement espacées sans modification cervicale. Un avis hématologique a été obtenu ne retenant pas de contre-indication à une voie basse ni à une péridurale; pas d'indication de facteur VII recombinant car risque hémorragique faible, il a recommandé une simple surveillance avec utilisation de l'acide tranexamique en cas de saignement obstétrical. L'évolution clinique est restée favorable, sans entrée en travail et une décision de retour à domicile a été prise.

Diagnostic de sortie: menace de travail prématuré à 36 semaine d'aménorrhée + 5jours résolutive dans un contexte de macrosomie fœtale isolée sur terrain de déficit en facteur VII.

Suivis: le rendez-vous lui a été donné pour hospitalisation en date du 25/07/26 pour déclenchement à partir du 26/07/2026 soit à 38SA si pas de travail spontanée au préalable en dehors des contractions régulières, perte de liquide, métrorragies ou diminution des mouvements fœtaux. Actifs pour lesquels elle devait se présenter aux urgences sans tarder. En cas de saignement obstétrical pendant l'accouchement, l'utilisation de l'acide tranexamique a été recommandée par l'équipe de l'hématologie.

Interventions thérapeutiques: la patiente a répondu au rendez-vous le 26/07/26 pour déclenchement à 38 semaines d'aménorrhée comme convenu. Au bilan contrôle on a noté une augmentation du TP à 61% et le Facteur VII à 41% par rapport aux résultats précédents; le reste de bilan est resté normal. Dans ce contexte; une anesthésie perimédullaire n'étant pas contre indiquée; la parturiente a bénéficié d'une anesthésie péridurale qui s'est déroulé sans incident. Un déclenchement de l'accouchement par la Prostine; donnant naissance par voie basse d'un Nouveau-né pesant 385gr avec un bon score d'Apgar. La délivrance a été complète; les pertes sanguines totales ont été estimé à 100ml; pas d'hémorragie de la délivrance ou de saignement anormal.

Evolution des suites post-partum: les suites ont été simples; les lochies physiologiques; périné sain; utérus rétracté. La sortie a été autorisée et un rendez-vous a été pris pour suivi et exploration en ambulatoire au service d'hématologie.

Consentement éclairé: la patiente est consentante pour la publication de son cas clinique après avoir été avisée de l'intérêt scientifique de partager sa pathologie rare.

Discussion     

Le facteur VII, également appelé proconvertine, est une glycoprotéine sanguine produite par le foie et impliquée dans la cascade de la coagulation. Une fois activée par la thromboplastine tissulaire, elle joue un rôle clé en activant à son tour les facteurs X et IX, favorisant ainsi la poursuite du processus de coagulation. La pathologie a été décrite pour la première fois par le Dr Alexander B. en 1951; elle représente le plus courant des « troubles héréditaires rares de la coagulation » [3]. Ce trouble est de transmission autosomique récessive affectant ainsi aussi bien les hommes que les femmes. Le gène impliqué est situé sur le chromosome 13; Bien que rare, ce déficit est plus fréquent dans les populations où les mariages consanguins sont répandus [4]. Le déficit en facteur VII est suspecté en présence d'un temps de Quick allongé avec un temps de céphaline + Kaolin (TCK) normal. La confirmation diagnostique repose sur le dosage du facteur VII, dont les valeurs normales varient entre 60% et 150% [5]; ce qui a été le cas pour notre parturiente ayant un taux de prothrombine(TP) bas avec un temps de Quick élevé. Il se caractérise par une grande hétérogénéité génétique et clinique. Du point de vue génétique, le syndrome hémorragique s'observe chez les sujets homozygotes; un sujet hétérozygote n'en est que très rarement affecté [5]. Du point de vue symptomatique, l'âge d'apparition des symptômes est variable: plus le déficit est détecté tôt, plus les dépressions sont spontanées et sévères.

On distingue quatre formes cliniques de la maladie [2]: une forme grave à la naissance et la première enfance, caractérisée par l´hémorragie à la chute du cordon et par l´hémorragie intracrânienne; une forme grave avec début dès la deuxième enfance caractérisée par une hémorragie de la chute des dents de lait ou à la puberté; une forme légère avec un début tardif parfois à l´âge adulte avec des troubles après un traumatisme ou après une intervention chirurgicale; une forme asymptomatique de découverte fortuite lors d´une enquête génétique ou d´un bilan préopératoire ou encore au cours d'une hospitalisation ce qui correspond avec le cas de notre parturiente vu qu'aucun incident hémorragique n'a été rapporté durant tout ce temps malgré le fait qu'elle ait déjà accouché et subit quelques interventions mineures. Chez la femme enceinte des variations physiologiques de la coagulation apparaissent au fur et à mesure de la grossesse. L'équilibre entre coagulation et fibrinolyse se déplace vers un état d'hypercoagulabilité, qui s'amplifie en fin de grossesse et dans le post-partum immédiat pour revenir à l'état de base 4 à 6 semaines après l'accouchement [6]. Ce sont les facteurs suivants qui ont l'augmentation la plus marquée: facteurs VII, X, XII, XIII, VIII, facteur de Willebrand, cofacteur ristocétine, fibrinogène.

Ces augmentations atteignent un sommet au cours du 3^e trimestre de grossesse entre 29 et 35 semaines d'aménorrhée et sont principalement dû aux changements hormonaux inhérents à la grossesse, les taux d'œstrogènes ne faisant qu'augmenter au cours de la grossesse; cependant, les mécanismes spécifiques ne sont pas compris à ce jour. Les facteurs II, V et IX ont des taux qui stagnent ou légèrement augmentés par ailleurs le facteur XI est le seul facteur de la coagulation qui a un taux en diminution lors de la grossesse [7]. Pour le facteur VII, il a été constaté une augmentation significative de son taux lors de la grossesse chez les femmes hétérozygotes. Les femmes homozygotes ont une tendance à ne pas augmenter leur taux. Une partie des femmes enceintes atteintes d'un déficit corrige alors leur déficit au cours de leur 3e trimestre, ce qui permet parfois d'éviter une situation hémorragique lors de l'accouchement [8]. Concernant notre patiente, son taux de facteur VII est resté inférieur à 50%, mais avec une tendance à l'amélioration, passant de 33% à 42% au cours des dernières semaines du 3e trimestre. Selon le type de déficit en FVII et l'événement clinique, la prise en charge thérapeutique des patients est variable, allant de l'abstention thérapeutique à la mise en œuvre de traitements non spécifiques ou spécifiques. Le traitement repose donc sur le remplacement du facteur manquant et/ou sur l'utilisation de traitements hémostatiques dits non spécifiques tels que l'acide tranexamique ou les traitements hormonaux, lorsque le saignement est modéré ou muqueux. L'utilisation de ces derniers doit être discutée en fonction de la situation clinique avant d'avoir recours au traitement substitutif. Initialement, le collège royal des obstétriciens et gynécologues britanniques a émis des recommandations en 2017 par rapport aux parturientes en se basant sur des avis d'experts et les rapports de cas publiés puis la Haute autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations françaises en 2021 sur la gestion du péripartum [6] stipulant ceci: i) pendant la grossesse: il n'y a habituellement pas d'indication à un traitement préventif pendant la grossesse, seuls de rares cas ont été rapportés chez des patientes très symptomatiques; ii) lors de l'Accouchement: comme pour la chirurgie, la stratégie est basée sur l'histoire personnelle hémorragique et/ou le taux de facteur.

Il y a très peu de données concernant l'utilisation du facteur VII recombinant (rFVIIa) dans ce contexte sur ce le traitement substitutif n'est donc pas systématique [9]. L'accouchement est classiquement assimilé à un acte chirurgical, les posologies de 15 à 30 µg/kg peuvent s'appliquer. L'administration est proposée 30 à 60 minutes avant la césarienne ou pendant le travail au moment de la dilatation complète. En cas de césarienne, discuter ensuite de l'utilisation de NovoSeven® (15-30 µg/kg toutes les 4 à 6 heures pendant 3 jours). Au-delà de 20 %, les recommandations anglaises ne proposent pas de traitement. Les recommandations de l'HAS de 2021 concernant les parturientes se sont largement appuyées sur les recommandations anglaises du The UK Haemophilia Centre Doctors' Organisation (UKHCDO) et du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de 2017 [6]. En ce qui nous concerne; nous n'avons pas eu recours à l'acide tranexamique ni au traitement substitutif pour une simple raison qu'elle n'avait pas présenté de saignement anormal en per et post-partum et que le bilan d'hémostase semblait s'améliorer malgré le taux bas du facteur VII qui tout de même était supérieur à 20%. À ce jour, il n'y a pas de voie d'accouchement privilégiée chez les parturientes atteintes d'un déficit en FVII. En effet, dans la littérature, il n'y a pas d'indication à réaliser une césarienne chez les déficits rares de la coagulation [9]. Il est nécessaire de suivre les indications classiques de césarienne et ainsi de privilégier la voie basse quand celle-ci est possible. Aussi, les sociétés savantes françaises ou britanniques n'émettent pas de recommandations sur la voie d'accouchement. En effet, un accouchement par voie basse est moins à risque hémorragique qu'une césarienne, la césarienne ne peut être privilégiée en cas de déficit en FVII.

Pour notre parturiente, la voie basse était la plus privilégiée vu qu'elle n'avait pas de contre-indication obstétricale et bien évidemment il n'y avait pas non plus d'indication à une césarienne. Le débat de l'anesthésie périmédullaire reste d'actualité; le principal risque est l'hématome périmédullaire compressif avec troubles neurologiques à la suite d'une ponction vasculaire accidentelle dont la fréquence varie de 5 à 18% sans complication lorsque la coagulation est sans anomalie [10]. Dans les recommandations anglaises du UKHCDO et du RCOG; l'anesthésie péridurale, la thromboprophylaxie et les AINS doivent être contre-indiqués chez les patients ayant un déficit sévère devant l'impossibilité de garantir une normalisation de l'hémostase même avec un traitement. Une autorisation au cas par cas pourrait être discutée après un traitement substitutif adéquat sans mention d'un taux minimal [6]. Sur ce, notre patiente avait un déficit modéré avec tendance à la normalisation de l'hémostase, raison pour laquelle une péridurale a été posée et les suites ont été sans particularités.

Conclusion     

Le déficit en facteur VII est une pathologie rare et souvent méconnue, son diagnostic repose sur l'allongement du temps de Quick, confirmé par le dosage spécifique du facteur VII. Dans un contexte obstétrical, ce déficit représente un défi majeur en raison du risque accumulé de complications hémorragiques maternelles et néonatales. Le dépistage précoce du déficit en facteur VII, notamment lors d'un bilan préopératoire en cas d'antécédents familiaux ou d'autres circonstances, revêt une importance capitale. Il permet d'adapter la prise en charge anesthésique et obstétricale afin de prévenir les complications hémorragiques du péripartum. Enfin, ce cas démontre également l'intérêt d'une approche multidisciplinaire impliquant obstétriciens, anesthésistes et hématologues afin d'optimiser la prise en charge.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Références