Myomectomie abdominale moins hémorragique d´un uterus polymyomateux en sac des pommes de terre: en milieu à ressources limitées avec revue de littérature: à propos d'un cas

¹Université de Goma, Faculté de Médecine, Département de Gynécologie et Obstétriques, République Démocratique du Congo, ²Global Medicine Centre and Laboratory, Goma, République Démocratique du Congo, ³Hôpital Provincial du Nord Kivu, Département de Gynécologie et Obstétriques, Est de la République Démocratique du Congo, ⁴Centre Hospitalier Adventiste de Himbi/Goma, NECUM, Eglise Adventiste du Septième jour, République Démocratique du Congo, ⁵Institut Supérieur des Techniques Médicales de Kalemie, République Démocratique du Congo

^&Auteur correspondant
Kasereka Muteke John, Université de Goma, Faculté de Médecine, Département de Gynécologie et Obstétriques, République Démocratique du Congo

Introduction    

Les myomes sont présents jusqu´à 27% des patientes qui viennent en consultation pour désir de conception [1] et 20 à 50% des femmes en âge de procréation [2]. Les sous muqueux et les intra muraux affectent la fertilité et le pronostic des grossesses. En effet, un myome utérin peut être à la base d´une stérilité, d´avortements, d´accouchements prématurés, d´insuffisance placentaire entrainant un retard de croissance intra-utérine, d´augmentation des complications pendant l´accouchement et la période du postpartum [3]. L´impact précis de myomes utérins sur la fertilité n´est pas connu. Ces myomes varient largement en termes de volume, de nombre et de localisation et ceci pourrait expliquer un mécanisme mécanique qui serait à la base de la stérilité [2]. Etant donnés leur localisation et leur volume, il est sous-entendu que les myomes impactent négativement sur le transport des spermatozoïdes, de l´ovule ou de l´embryon par compression des trompes de Fallope et distorsion de la cavité utérine entrainant un état inflammatoire chronique de l´endomètre, rendant ainsi difficile l´implantation de l´œuf [2].

Ces facteurs mécaniques seuls ne suffisent pas pour expliquer le mécanisme de stérilité liée à un utérus myomateux si nous considérons le volume microscopique des gamètes et le bilatéralisme des trompes. En effet, les myomes sont connus avoir un impact sur la contractilité du myomètre: le péristaltisme du myomètre est accéléré dans les utérus avec myomes sous muqueux et intra muraux pendant la mi- phase lutéale, période critique de l´implantation du blastocyste, pouvant entrainer son expulsion [2]. Et donc, une myomectomie est souvent indiquée chez les femmes avec stérilité d´étiologie inexpliquée, porteuses d´utérus myomateux, ayant le désire de maternité afin d´améliorer sa fertilité [2]. Cependant cette myomectomie est associée à un état morbide et cette morbidité reste encore élevée: 6,8% des cas nécessitent une transfusion sanguine et 2% une hystérectomie d´urgence due à l´hémorragie [4]. C´est pour cette raison que le chirurgien doit connaitre différentes techniques pour prévenir une hémorragie peropératoire et surtout être capable de préserver l´utérus de la femme venue pour désire de maternité.

Patient et observation     

Il s´agit d´une dame de 28 ans d´âge, mariée, catholique, ménagère, venue au centre médical Adventiste de Himbi, en ville de Goma, Province du Nord Kivu en République Démocratique du Congo, pour désire de conception en date du 25 Septembre 2020. Notons que malgré une cohabitation régulière de 3 ans avec son partenaire sexuel, elle n´a pas pu concevoir, raison pour laquelle elle est venue nous consulter pour désir de conception. Dans ses antécédents gynécologiques, elle a eu sa ménarche à l´âge de 14 ans, dès lors elle a un cycle régulier de 29 à 32 jours, une menstruation avec un flux normal sans caillots ni dysménorrhée. A l´examen physique, son état général est conservé, son indice de masse corporelle est de 22.3Kg/m². Sa pression artérielle est de 139/88mmHg, Pouls 91bpm. Ses téguments sont bien colorés. A l´examen abdominal, l´abdomen est généralement ballonné et présente de bosselures. A la palpation, l´utérus est palpé à 28/40, avec nombreux nodules, de dimensions différentes, fermes et non sensibles, le plus gros mesurant environ 15 cm de diamètre. Au toucher vaginal, le mouvement de mobilisation des nodules abdominaux est transmis au col de l´utérus.

En conclusion, devant ce tableau nous avons soupçonné une stérilité primaire sur un utérus polymyomateux. Nous avons demandé une échographie abdominopelvienne qui a, en fait, confirmé notre diagnostic d´utérus polymyomateux en sac des pommes de terre. La patiente a été informée du diagnostic et des alternatives de prise en charge de sa maladie et des complications possibles d´une myomectomie. Enfin, elle a donné son consentement pour la myomectomie abdominale. Un bilan laboratoire préopératoire a été demandé et a révélé ce qui suit: Hb 11.7mg/dl. Ht 36%, le taux de plaquettes 303000/μl, temps de saignement 3 minutes, temps de coagulation 4 minutes, groupe sanguin O Rh+. Une myomectomie a été décidée et effectuée sous anesthésie générale. Une sonde de Foley ou Tourniquet ou garrot a été serrée à la hauteur de l´isthme de l´utérus et des ligaments infundibulopelviens après la laparotomie et avant la procédure de myomectomie. Vingt-et-un myomes ont été énucléés dont 5 sous séreux et pédiculés, le plus élargi mesurant environ 15 cm sur 12 cm; et les restes intra muraux. Le sang total perdu a été estimé à 300ml et la patiente n´a pas nécessité de transfusion sanguine Figure 1,Figure 2,Figure 3

Discussion     

Stratégies courantes de prévention d´hémorragies peropératoires

Usage des agonistes de GnRH avant la myomectomie: il est connu que pour diminuer les risques d´hémorragie, de besoin en transfusion sanguine, et d´une hystérectomie d´urgence peropératoire, un prétraitement médical par des agonistes de GnRH est recommandé pendant 3 à 6 mois afin de réduire le volume du myome par un état significatif d´hypooestrogenisme qu´ils entrainent. Cependant, ces conclusions sont controversées. Pour notre cas, nous n´avons pas pu utiliser ces analogues de GnRH parce que, d´une part, ils ne sont pas encore disponibles sur notre marché de Goma en République Démocratique du Congo, et d´autre part, ses effets secondaires peuvent peser sur ses avantages. En effet, les études ont révélé que l´usage d´agonistes de GnRH est associé [5]: à un état d´hypooestrogenisme significative et capable d´entrainer une accélération de la perte minérale de la densité osseuse; des symptômes de la ménopause tels que les bouffées des chaleurs, et une sudation nocturne ; a la destruction des tissus du plan de clivage ou d´énucléation du myome rendant ainsi l´intervention encore difficile, longue et hémorragique; et à un taux très élevé des recrudescences des myomes étant donné que ceux-ci diminuent sensiblement de volume, les plus petits myomes aussi déjà réduits de volume passent soit inaperçus, soit négligés lors de l´intervention de myomectomie et se retrouvent après un temps récupérer et augmenter leurs dimensions.

Usage d´ocytocine: l´usage d´ocytocine pendant une myomectomie est déjà l´objet de plusieurs recherches scientifiques concluant que son infusion pendant l´intervention diminue le risque d´hémorragie peropératoire et le besoin en transfusion sanguine. Cependant, ces conclusions sur son efficacité sont controversées et nous l´avons pas pu l´utiliser pour notre cas ici. En effet, il est à noter que les récepteurs d´ocytocine dans un utérus non gravide sont présents mais beaucoup plus rares que dans l´utérus gravide, de l´ordre de 50 à 100 fois moins que dans l´utérus gravide [6] et c´est pour cette raison que son usage en dehors de la grossesse a des limites. Pour Saara Otonkoski et al, l´ocytocine est seulement efficace pour réduire le flux sanguin dans le myome et a peu d´impact sur le flux dans le myomètre normal due essentiellement à la présence de ses récepteurs en grande quantité beaucoup plus dans le myome que dans le myomètre normal [7]

Notre choix du Tourniquet par rapport aux autres méthodes pour réduire l´hémorragie peropératoire pendant une myomectomie abdominale: la sonde de Foley est utilisée comme tourniquet ou garrot en la serrant à la hauteur de l´orifice interne du col de l´utérus ou de l´isthme en travers des orifices crées dans les ligaments larges. Il existe aussi un triple tourniquet comprimant à la fois les artères utérines et les artères ovariennes. L´usage de Tourniquet pendant une myomectomie abdominale réduit la quantité d´hémorragie peropératoire, ne prolonge pas la durée de l´intervention, et ne réduit tout de même la réserve folliculaire des ovaires [8]. Et pour Essonne et al l´ischémie causée par le Tourniquet n´est pas significative si l´intervention dure moins de 90 minutes [9]. Par ailleurs, certaines études ont trouvé que l´usage de l´acide Tranexamique n´est pas du tout bénéfique pour prévenir l´hémorragie peropératoire pendant une myomectomie [10] alors que d´autres l´ont trouvé efficace [11].

Il en est de même pour l´usage de Misoprostol dans la myomectomie pour prévenir l´hémorragie peropératoire et le besoin en transfusion sanguine, certains auteurs ont confirmé son efficacité [12] alors que d´autres pensent que le Misoprostol ne doit pas être recommandé pour toute patiente [13]. Nous avons donc dû choisir le Tourniquet pour notre cas. En effet, dans leur Essaie clinique prospective randomisée contrôlée, comparant le Tourniquet au Misoprostol vaginal, Ali et al ont conclu que l´usage de Tourniquet pendant la myomectomie est plus efficace que le Misoprostol dans la prévention l´hémorragie peropératoire et le besoin en transfusion sanguine bien que toutes les deux méthodes peuvent réduire ces risques [14]. Avec l´usage de Tourniquet, ils ont aussi constaté une réduction notoire du nombre de fils de sutures, la durée de l´intervention et le coût général de l´intervention [14]. Et par conséquent, ils ont encouragé l´usage systémique du tourniquet pendant une myomectomie abdominale [14]. Pour Amin et al. dans leur Essaie clinique randomisé contrôlé, ont conclu que le Tourniquet est plus efficace que l´infusion d´ocytocine en terme de réduction d´hémorragie et de besoin en transfusion sanguine et ont chuté par recommander l´usage systématique de Tourniquet dans tous les cas de myomectomie abdominale [15].

Conclusion     

L´usage de Tourniquet utilisant la sonde de Foley est très simple et trop moins cher avec moins de complications et d´incidents. Nous estimons que c´est une meilleure méthode pour réduire l´hémorragie peropératoire, le besoins en transfusion sanguine ainsi que la prévention d´une hystérectomie d´urgence pendant la myomectomie dans un milieu à ressources limitées.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous ont contribué à la prise charge de la patiente et à la rédaction de l´article.

Figures     

Figure 1: utérus polymyomateux, face antérieure

Figure 2: utérus polymyomateux, Fond de l´utérus

Figure 3: myomes énucléés

Références