Impact des flux de travail numériques sur la conception prothétique chez les patients totalement édentés: essai clinique comparatif non randomisé basé sur la classification de Sangiuolo, réalisé à la Clinique Dentaire Universitaire de Monastir (Tunisie)

¹Service de Médecine Dentaire, Hôpital Régional Ben Arous, Laboratoire de Recherche LR12ES11, Faculté de Médecine Dentaire de Monastir, Université de Monastir, 5019 Monastir, Tunisie, ²Service de Prothèse Totale, Clinique Dentaire de Monastir, Laboratoire de Recherche LR12ES11, Faculté de Médecine Dentaire de Monastir, Université de Monastir, 5019 Monastir, Tunisie, ³Cabinet Dentiste de Libre Pratique, Tunis, Tunisie

^&Auteur correspondant
Safa Jemli, Service de Médecine Dentaire, Hôpital Régional Ben Arous, Laboratoire de Recherche LR12ES11, Faculté de Médecine Dentaire de Monastir, Université de Monastir, 5019 Monastir, Tunisie

Introduction    

Au cours des dernières années, la numérisation a profondément transformé la dentisterie, notamment grâce aux empreintes optiques intra-orales et aux technologies de Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO) [1-6]. Ces outils ont largement démontré leur utilité dans la fabrication des prothèses fixes et la planification des interventions implantaires.

Cependant, leur application aux prothèses amovibles complètes reste limitée en raison de la complexité de l'intégration des dents artificielles et des ajustements précis nécessaires pour obtenir une adaptation optimale [7-12]. Les méthodes conventionnelles, bien qu'efficaces, présentent des limites, notamment en termes de confort, de temps de réalisation et de précision, tandis que les approches numériques offrent des avantages potentiels tels qu'un gain de temps, une meilleure reproductibilité et une personnalisation accrue, tout en posant encore des défis techniques et logistiques [13-16].

La satisfaction des patients constitue un indicateur clinique central, reflétant directement l'efficacité et l'acceptabilité des prothèses [17-20]. Malgré l'intérêt croissant pour la CFAO, peu d'études ont comparé de manière directe les prothèses conventionnelles et numériques chez des patients totalement édentés, en tenant compte de la classification de Sangiuolo et de la diversité des profils cliniques. Cette étude visait à comparer la précision, le confort et la satisfaction des patients entre les prothèses conventionnelles et numériques chez des patients totalement édentés.

Méthodes     

Conception et cadre de l'étude

Cette étude pilote comparative non randomisée a été conçue pour évaluer la précision, le confort et la satisfaction des patients édentés totaux entre prothèses conventionnelles et numériques. Le plan d'étude consistait à réhabiliter chaque patient par les deux types de prothèses (conventionnelle puis numérique) selon un protocole croisé, permettant une comparaison intra-patient des performances cliniques et de la perception des patients. L'étude a été menée au service de prothèse complète durant l'année 2024, à la clinique universitaire de médecine et chirurgie dentaire de Monastir, Tunisie, un centre universitaire offrant un environnement contrôlé pour la réalisation de protocoles cliniques standardisés et la collecte rigoureuse des données.

Population étudiée

La population cible de cette étude comprenait des patients adultes totalement édentés, âgés de 50 ans ou plus, nécessitant une réhabilitation par prothèses complètes. Les critères d'inclusion étaient: bon état général, sexe masculin, capacité à répondre aux questionnaires, coopération clinique adéquate et absence de déficits cognitifs ou psychologiques, ainsi que l'absence de relations rétrognathiques ou prognathiques sévères. Les critères d'exclusion comprenaient toute condition médicale ou psychologique compromettant la réalisation des empreintes ou la pose de prothèses, ainsi que des anomalies anatomiques sévères pouvant interférer avec l'adaptation des dispositifs. Trois patients représentant chacun une classe différente de la classification de Sangiuolo (classes 1, 2 et 3) ont été inclus, ce choix étant justifié par les caractères différents des classes de Sangiuolo. La taille de l'échantillon ayant été limitée en raison de la nature pilote de l'étude, et le recrutement a été réalisé de manière consécutive à la clinique universitaire de Monastir afin d'assurer un échantillonnage pratique et standardisé.

Collecte des données

Les données ont été recueillies à l'aide de plusieurs instruments et méthodes standardisées. Pour la précision, les empreintes conventionnelles ont été réalisées avec des porte-empreintes individuels et du silicone light, tandis que les empreintes numériques ont été obtenues à l'aide d'un scanner intra-oral Sirona. Les bases d'occlusion et rapports maxillo-mandibulaires ont été enregistrés pour les deux techniques, puis comparés par superposition numérique avec le logiciel Exocad afin de mesurer les écarts dimensionnels entre les empreintes. Le confort, la perception et la satisfaction des patients ont été évalués à l'aide de questionnaires administrés en face-à-face, utilisant une échelle de Likert à 5 points, après chaque protocole et un mois après la pose de chaque prothèse, couvrant la stabilité, le confort, la phonation, l'esthétique et les propriétés mécaniques. Le processus de collecte a suivi un protocole standardisé, incluant la même séquence de visites, la même personne administrant les questionnaires et le même laboratoire pour la fabrication des prothèses, afin d'assurer la cohérence des données et minimiser les biais liés à l'opérateur.

Définitions

Les variables principales de l'étude ont été clairement définies pour assurer la cohérence et l'interprétation des résultats. La précision a été mesurée comme l'écart moyen en millimètres entre les empreintes numériques et conventionnelles, calculé par superposition 3D sur le logiciel Exocad. Le confort des patients a été évalué pendant la prise d'empreinte et lors des étapes cliniques à l'aide d'un questionnaire standardisé sur une échelle de Likert à 5 points, où 1 correspond à un inconfort maximal et 5 à un confort optimal. La satisfaction globale a été définie comme la perception du patient de la prothèse, mesurée un mois après la pose et incluant cinq dimensions: maintien, confort, phonation, esthétique et propriétés mécaniques, également codées sur une échelle de Likert à 5 points. La préférence du patient a été notée comme la prothèse choisie entre la méthode conventionnelle et la méthode numérique. Les durées de séance ont été enregistrées en minutes, et la réussite clinique a été définie par l'absence d'ajustements majeurs post-livraison.

Analyse statistique

Toutes les données ont été enregistrées et analysées à l'aide du logiciel SPSS Statistics 28®. Les variables continues, telles que les écarts entre empreintes et les durées de séance, ont été exprimées en moyenne ± écart-type, tandis que les variables ordinales, telles que le confort et la satisfaction sur l'échelle de Likert, ont été résumées par les médianes et intervalles interquartiles. Les comparaisons entre prothèses conventionnelles et numériques ont été effectuées à l'aide du test des rangs signés de Wilcoxon, approprié pour les petits échantillons appariés. L'interprétation des résultats a été planifiée en considérant une signification statistique pour P < 0,05, et les valeurs P exactes ont été rapportées (P = 0,12 pour la satisfaction globale), conformément à la présentation des données dans l'abstract et aux recommandations du Journal of Medical Internet Research.

Considérations éthiques

L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la clinique universitaire de médecine et chirurgie dentaire de Monastir (Tunisie), numéro de référence: CE-UMCMD-2024-03. Tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit avant leur inclusion, après avoir reçu des informations détaillées sur les objectifs de l'étude, les procédures, les risques et les bénéfices potentiels. Toutes les étapes de l'étude ont été réalisées conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki, garantissant la confidentialité, la sécurité et le bien-être des patients tout au long de l'intervention clinique.

Résultats     

Caractéristiques de la population d'étude

L'étude a inclus trois patients totalement édentés, chacun représentant une classe différente de la classification de Sangiuolo (classe 1, 2 et 3). Tous étaient de sexe masculin, âgés de 50 ans, coopératifs et en bon état général. En raison de l'échantillon très restreint, aucune analyse statistique détaillée des caractéristiques démographiques n'a été effectuée.

Précision des empreintes numériques

La superposition numérique via Exocad a montré que l'empreinte optique était comparable à l'empreinte conventionnelle pour les patients des classes 1 et 3, avec des écarts moyens de 0,12 ± 0,03 mm et 0,15 ± 0,04 mm, respectivement. Pour le patient de classe 2, l'écart moyen était plus important (0,45 ± 0,08 mm) au niveau maxillaire et mandibulaire, indiquant une précision réduite. La manipulation des empreintes numériques a été plus difficile au niveau mandibulaire en raison de la macroglossie, des joues volumineuses et d'une ouverture buccale limitée. Ces observations sont illustrées dans la Figure 1 (conception numérique) et la Figure 2 (superposition numérique).

Satisfaction concernant les étapes cliniques

Les patients ont évalué cinq facteurs: nombre de visites, temps au fauteuil, confort, préférences économiques et temps d'adaptation. L'analyse descriptive montre que pour la prothèse conventionnelle, 66,6% des patients ont attribué un score maximal pour le temps au fauteuil et le confort, tandis que pour la prothèse numérique, 66,6% ont signalé un inconfort et un nombre de visites plus élevé (Tableau 1). Les tests de Wilcoxon pour comparer les médianes n'ont montré aucune différence statistiquement significative pour tous les facteurs: nombre de visites (P = 0,157), temps au fauteuil (P = 0,102), confort (P = 0,180), préférences économiques (P = 0,102) et temps d'adaptation (P = 0,317, Tableau 2).

Satisfaction concernant le résultat final

Après port de la prothèse, les scores médians pour la prothèse conventionnelle étaient maximaux pour la stabilité de rétention, la capacité à mastiquer, le confort et la capacité à parler (médiane = 2), tandis que le sourire obtenait une médiane de 1. Les scores pour la prothèse numérique étaient légèrement inférieurs (médiane = 3). Ces résultats sont présentés dans le Tableau 3. Les différences entre les prothèses n'ont pas atteint la significativité statistique (P = 0,12), mais reflètent une tendance de préférence pour la prothèse conventionnelle dans cette série restreinte.

Discussion     

Cette étude pilote avait pour objectif d'évaluer la précision des empreintes, la satisfaction des patients et l'efficacité clinique des prothèses complètes numériques comparées aux prothèses conventionnelles chez trois patients édentés représentant chacun une classe différente de Sangiuolo. Les résultats principaux montrent que la précision des empreintes numériques était comparable à celle des empreintes conventionnelles pour les classes 1 et 3, tandis qu'une précision moindre a été observée pour la classe 2 présentant une hyperplasie. En termes de satisfaction, les patients ont rapporté un confort et une préférence légèrement supérieurs pour les étapes cliniques et la prothèse conventionnelle, bien que les différences entre les deux approches n'aient pas atteint la significativité statistique (valeurs P exactes: nombre de visites P = 0,157; temps au fauteuil P = 0,102; confort P = 0,180; préférences économiques P = 0,102; temps d'adaptation P = 0,317). Ces résultats suggèrent que, dans cette série restreinte, la CFAO constitue une alternative viable mais ne dépasse pas la méthode conventionnelle en termes de confort et de satisfaction perçue.

L'analyse des empreintes a montré que la précision des empreintes numériques dépend fortement de la morphologie des crêtes. Pour les patients de classes 1 et 3, les écarts moyens entre empreintes numériques et conventionnelles étaient faibles (0,12 ± 0,03 mm et 0,15 ± 0,04 mm respectivement), tandis que le patient de classe 2 présentant une hyperplasie a montré une variation dimensionnelle plus importante (0,45 ± 0,08 mm). Ces résultats confirment que le choix de la méthode d'empreinte doit être guidé par les besoins cliniques spécifiques et la morphologie des patients, en accord avec les observations de Wulfman et al. [21-24].

Les questionnaires de satisfaction ont révélé que les patients préféraient globalement les étapes cliniques conventionnelles, notamment en raison du confort perçu, du temps au fauteuil et du coût. Les analyses statistiques n'ont montré aucune différence significative entre les deux méthodes pour les facteurs mesurés, avec des valeurs P précises comme indiqué ci-dessus. En termes de satisfaction après port de la prothèse, la prothèse conventionnelle a obtenu des scores médians supérieurs pour la rétention, le confort, la mastication et la phonation (médianes = 2), alors que la prothèse numérique a obtenu des scores légèrement inférieurs (médianes = 1-2). Ces observations sont cohérentes avec la nécessité d'un ajustement précis des prothèses et d'une phase d'essai en cire, absente dans la fabrication des prothèses numériques complètes [26-28].

Bien que la littérature suggère que les prothèses numériques CAD-CAM offrent généralement une meilleure rétention et un gain de temps [27,28], notre étude n'a pas observé de supériorité nette, probablement en raison de la taille limitée de l'échantillon, du protocole hybride employé et de la variation individuelle des crêtes. Les différences de perception des patients pourraient également s'expliquer par le temps d'adaptation nécessaire aux technologies numériques et par la familiarité plus grande avec le protocole conventionnel [26].

Ces résultats ont des implications cliniques importantes. Bien que la CFAO permette de produire des prothèses acceptables sur le plan clinique, son utilisation ne garantit pas un confort ou une satisfaction supérieure. Les praticiens doivent donc évaluer la morphologie de la crête et la complexité du cas avant de choisir une approche numérique, et considérer la CFAO comme un outil complémentaire plutôt qu'un substitut systématique. L'expérience et les perceptions des patients doivent être intégrées dans la planification du traitement, et des protocoles standardisés ainsi qu'une formation spécifique sont nécessaires pour maximiser les avantages des technologies numériques.

Cette étude présente plusieurs limites importantes: la taille de l'échantillon très faible (3 patients) limite la généralisation des résultats, l'absence de randomisation et d'aveugle peut introduire des biais d'observation, et les prothèses ont été réalisées par différents opérateurs avec certaines étapes sous-traitées, pouvant affecter la standardisation. Les questionnaires n'étaient pas standardisés et le protocole hybride pourrait avoir influencé la perception des patients et la précision finale des prothèses. Néanmoins, l'étude comporte des points forts, notamment la comparaison directe entre prothèses numériques et conventionnelles dans un contexte clinique réel, l'inclusion de patients représentant différentes classes de Sangiuolo et la fourniture de données quantitatives précises sur la précision des empreintes et la satisfaction des patients, incluant des valeurs P exactes pour chaque facteur, ce qui renforce la rigueur de l'analyse malgré la petite cohorte.

Malgré ces limites, cette étude pilote met en évidence que la CFAO constitue une alternative viable aux prothèses conventionnelles, mais ne les surpasse pas en termes de confort et de satisfaction dans cette série restreinte. Des études futures avec un échantillon plus large, un protocole standardisé et un suivi rigoureux sont nécessaires pour confirmer les avantages potentiels de cette technologie et déterminer dans quels contextes elle peut réellement améliorer la pratique clinique [21-28].

Conclusion     

Cette étude pilote, portant sur trois patients édentés représentant différentes classes de Sangiuolo, a permis de comparer de manière méthodique les prothèses complètes conventionnelles et numériques. Les patients ont évalué le confort, la stabilité, l'esthétique, la mastication et la phonation, tandis que les praticiens ont observé les aspects techniques et la manipulation des dispositifs numériques. Les résultats montrent que la précision des empreintes et la satisfaction globale des patients étaient comparables pour les deux types de prothèses, avec des différences non significatives pour le nombre de visites (P = 0,157), le temps au fauteuil (P = 0,102), le confort (P = 0,180), les préférences économiques (P = 0,102) et le temps d'adaptation (P = 0,317). L'utilisation de la classification de Sangiuolo a permis d'intégrer la morphologie des crêtes dans l'analyse, révélant que cette variable influence la précision des empreintes numériques dans certains cas (classe 2), mais n'affecte pas significativement la satisfaction globale des patients.

Cette étude comporte des limites importantes, notamment un échantillon très restreint, l'absence d'aveugle, l'usage d'un questionnaire non standardisé et la familiarité des patients avec la technique conventionnelle, ce qui limite la généralisation des conclusions et la puissance statistique. Néanmoins, les données obtenues fournissent une base initiale pour orienter des recherches ultérieures, incluant un plus grand nombre de patients, des protocoles standardisés et un suivi rigoureux, afin d'évaluer plus précisément les avantages et les limites des prothèses numériques dans la pratique clinique pour les patients édentés.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Safa Jemli, Ahlem Beji, Manel Mouelhi, Siwar Chelbi, Wiem Dardouri, Jaouadi Jamila ont participé à la conception, révision et édition. Safa Jemli, Ahlem Beji, Manel Mouelhi, Siwar Chelbi, Wiem Dardouri ont participé à la collecte, analyse des données, étaient en charge de l'enquête, de la méthodologie, supervision, validation, ébauche originale, rédaction. Safa Jemli administrait le projet, et s'occupait des ressources, logiciel, visualisation. Jamila Jaouadi était chef de projet. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Les auteurs remercient toutes les personnes ayant contribué, de près ou de loin, à la réalisation de cet article.

Tableaux et figures     

Tableau 1: analyse descriptive des réponses au questionnaire concernant les étapes cliniques

Tableau 2: test des rangs signés de Wilcoxon pour la comparaison des médianes

Tableau 3: analyse descriptive des réponses après port de la prothèse conventionnelle et de la prothèse numérique

Figure 1: conception numérique des prothèses: illustration du montage virtuel et de la modélisation des bases prothétiques via le logiciel Exocad

Figure 2: superposition numérique des empreintes: comparaison entre empreinte physique et optique pour évaluer la précision dimensionnelle selon les classes de Sangiuolo

Références