Prise en charge conservatrice d´un hématome sous-capsulaire hépatique et d´un hémopéritoine compliquant un syndrome HELLP après césarienne urgente pour prééclampsie sévère à prédominance fœtale: à propos d´un cas

¹Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Naoufal El Harbili, Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

Introduction    

Le syndrome HELLP, acronyme désignant l'association d'une hémolyse (Hemolysis), d'une élévation des enzymes hépatiques (Elevated Liver enzymes) et d'une thrombopénie (Low Platelet count), représente l'une des complications les plus redoutables de la prééclampsie sévère, survenant dans 0,1 à 0,8% des grossesses et compliquant 10 à 20% des formes sévères [1]. Décrit pour la première fois par Weinstein en 1982, ce syndrome engage le pronostic vital maternel avec une mortalité rapportée entre 1 et 25% selon les séries, principalement liée aux complications hémorragiques [2]. L'hématome sous-capsulaire hépatique en constitue la manifestation viscérale la plus dramatique, survenant dans 1 à 2% des cas; son association à un hémopéritoine significatif représente une urgence dont la prise en charge reste débattue entre approche conservatrice et traitement interventionnel [3,4]. La survenue différée de ces complications, parfois plusieurs heures après l'accouchement, est particulièrement insidieuse et peut conduire à un retard diagnostique aux conséquences catastrophiques [5]. Nous rapportons l'observation d'une patiente âgée de 25 ans, G2P0, admise à 33 semaines d'aménorrhée pour prééclampsie sévère à prédominance fœtale, ayant présenté à la vingt-quatrième heure d'un post-partum de césarienne initialement non compliqué un hémopéritoine de grande abondance associé à un hématome sous-capsulaire hépatique dans le cadre d'un syndrome HELLP, traité avec succès par une approche conservatrice multidisciplinaire.

Patient et observation     

Informations relatives à la patiente

Il s'agit d'une parturiente âgée de 25 ans, groupe sanguin O+, deuxième geste primipare (G2P0), sans antécédents médicaux ni chirurgicaux notables. Ses antécédents familiaux notaient une mère hypertendue sous traitement antihypertenseur oral et un père diabétique de type 2 sous antidiabétiques oraux. La première grossesse s'était soldée par un avortement spontané précoce à un mois de gestation. La grossesse actuelle, datée à 33 semaines et 1 jour selon une date des dernières règles précise et confirmée par une échographie du premier trimestre, avait été suivie dans notre structure à partir de 21 semaines. Le bilan prénatal complet était sans anomalies, à l'exception d'un ratio protéinurie/créatininurie à 1571 mg/g au troisième trimestre, avec des chiffres tensionnels restés dans les limites normales lors du suivi antérieur.

Résultats cliniques

Le jour de la garde, à 33 semaines et 1 jour, la patiente présentait une pression artérielle à 143/89 mmHg avec protéinurie positive à la bandelette, sans signes neurosensoriels ni épigastralgies. La hauteur utérine mesurait 27 cm, inférieure à l'âge gestationnel, les bruits cardiaques fœtaux étaient présents et les réflexes ostéotendineux normaux. L'échographie confirmait une estimation pondérale fœtale de 1580 g (inférieure au 3^e percentile), un indice de liquide amniotique de 5 cm et un doppler ombilical de 0,69. Le tracé du rythme cardiaque fœtal révélait un aspect micro-oscillant avec des décélérations répétitives, signant une souffrance fœtale aiguë.

Chronologie

La chronologie complète de la prise en charge, de l'admission à la sortie à J21, est résumée dans le Tableau 1. En synthèse, la patiente a été admise pour prééclampsie sévère à prédominance fœtale sur retard de croissance intra-utérin sévère à 33 semaines et 1 jour, extraite par césarienne en urgence le jour même, puis a présenté à la vingt-quatrième heure du post-partum une décompensation hémodynamique brutale dans le cadre d'un syndrome HELLP compliqué d'hémopéritoine et d'hématome sous-capsulaire hépatique. La prise en charge chirurgicale conservatrice et la réanimation intensive ont conduit à une normalisation biologique et clinique complète à J21.

Démarche diagnostique

Le diagnostic initial retenu était celui d'une prééclampsie sévère à prédominance fœtale sur retard de croissance intra-utérin sévère, justifiant l'extraction en urgence. Le bilan biologique préopératoire était strictement normal (plaquettes 199 000/μl, ASAT 19 UI/l, LDH 286 UI/l, fibrinogène 4,4 g/l). Le diagnostic de syndrome HELLP de classe 1 a été posé à la vingt-quatrième heure du post-partum, devant l'association d'une thrombopénie à 56 000/µl, d'ASAT à 1341 UI/l et de LDH à 3709 UI/l, répondant aux critères stricts de la classification de Tennessee. La coagulation intravasculaire disséminée a été retenue sur un fibrinogène à 1,6 g/l, un TP à 57% et un TCA allongé. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne, réalisée en urgence le 18 novembre 2025, a objectivé un épanchement péritonéal de grande abondance à densité hématique intéressant l'espace péri-hépatique, le Morrison, les gouttières pariéto-coliques et le pelvis, associé à un hématome sous-capsulaire hépatique bien délimité et à un trouble de perfusion du parenchyme hépatique (Figure 1, Figure 2). Aucun diagnostic différentiel alternatif n'était crédible au vu de la cinétique biologique et du contexte obstétrical.

Intervention thérapeutique

La mise en condition multidisciplinaire a été immédiate, associant deux voies veineuses périphériques de bon calibre, une voie veineuse centrale fémorale droite et un cathéter artériel radial droit. La noradrénaline a été introduite à 0,3 γ/kg/min devant l'instabilité hémodynamique persistante, complétée d'une intubation oro-trachéale après induction en séquence rapide. La stratégie transfusionnelle a mobilisé cinq culots globulaires, cinq plasmas frais congelés, trois culots plaquettaires, de l'acide tranexamique à 2 g, du gluconate de calcium à 1 g et de l'hémisuccinate d'hydrocortisone à 100 mg. La reprise chirurgicale par laparotomie médiane sus-pubienne a confirmé un hémopéritoine estimé à un litre constitué de sang noirâtre et de caillots remontant au Morrison, sans saignement actif identifiable ni rupture hépatique franche. L'hémostase a été assurée par aspiration-lavage itératif et un drain de Redon a été mis en place avant fermeture plan par plan.

Suivi et résultats

En réanimation, l'évolution biologique a été marquée par un rebond secondaire à J3 atteignant des ASAT > 4001 UI/l et des LDH > 6000 UI/l, sans instabilité hémodynamique ni reprise hémorragique - cinétique reconnue comme un « flare biologique post-partum » du syndrome HELLP ne justifiant pas d'escalade chirurgicale [6]. La normalisation biologique complète a été obtenue à J21, sans récidive hémorragique ni complication infectieuse (Tableau 2). La patiente a quitté le service dans un état clinique satisfaisant, avec une consultation de suivi ambulatoire organisée.

Perspectives de la patiente

La patiente a exprimé sa gratitude envers l'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale pour la rapidité et la qualité de la prise en charge, soulignant en particulier la clarté des informations reçues à chaque étape de son hospitalisation. Elle a déclaré avoir été informée de la gravité de sa situation et de la nature de l'intervention chirurgicale, et a consenti à la publication de son cas dans une perspective d'enseignement médical, souhaitant que son expérience puisse bénéficier à d'autres patientes présentant une complication similaire.

Consentement éclairé

Le consentement éclairé de la patiente a été obtenu pour la publication de ce cas clinique, conformément aux recommandations éthiques en vigueur.

Discussion     

Aspects épidémiologiques

Le syndrome HELLP complique 0,5 à 0,9% de l'ensemble des grossesses, et jusqu'à 20% des prééclampsies sévères [1,2]. Survenant dans le post-partum dans 30% des cas, sa présentation peut être particulièrement trompeuse lorsque les suites opératoires initiales sont non compliquées, comme en témoigne notre observation. L'hématome sous-capsulaire hépatique, rapporté dans 1 à 2% des syndromes HELLP, atteint une mortalité de 59% en cas de rupture franche selon certaines séries [4,7].

Aspects physiopathologiques

La formation de l'hématome sous-capsulaire hépatique dans le syndrome HELLP résulte du dépôt de fibrine dans les sinusoïdes hépatiques, entraînant une obstruction portale et une nécrose hémorragique périportale progressive [3,8]. La microangiopathie thrombotique propre à la prééclampsie fragilise par ailleurs la capsule de Glisson, exposant au risque de rupture spontanée. La CIVD associée - présente dans notre cas avec un fibrinogène à 1,6 g/l - aggrave considérablement ce risque hémorragique en perturbant l'équilibre hémostatique [2].

Aspects cliniques

La triade classique associant douleur épigastrique, instabilité hémodynamique et anémie aiguë doit être systématiquement recherchée en post-partum chez toute patiente ayant présenté une prééclampsie sévère [5]. Il convient de souligner que l'absence d'épigastralgies lors de la césarienne ne saurait constituer un argument rassurant, tant le syndrome HELLP peut évoluer de façon pauci-symptomatique dans ses premières heures. La survenue différée à H24 dans notre observation illustre l'impératif d'une surveillance prolongée, quand bien même les suites opératoires immédiates paraissent rassurantes.

Aspects paracliniques

La tomodensitométrie abdomino-pelvienne demeure l'examen de référence pour caractériser l'hématome sous-capsulaire et évaluer l'intégrité de la capsule hépatique, l'étendue de l'hémopéritoine et les anomalies de perfusion parenchymateuse [9]. Dans notre observation, les coupes réalisées le 18 novembre 2025 ont mis en évidence une collection hyperdense péri-hépatique caractéristique d'un saignement récent, avec extension aux espaces déclives confirmant l'hémopéritoine de grande abondance (Figure 1, Figure 2).

Aspects thérapeutiques et évolutifs

La prise en charge de l'hématome sous-capsulaire hépatique dans le syndrome HELLP repose sur un principe fondamental: en l'absence de rupture franche et de saignement actif persistant, l'approche conservatrice sous surveillance intensive est préférable à une résection hépatique greffée d'une lourde morbi-mortalité [9,10]. Notre observation confirme cette stratégie: la laparotomie exploratrice a permis d'évacuer l'hémopéritoine et de confirmer l'absence de rupture, autorisant la conservation de l'organe. Le rebond enzymatique secondaire à J3, bien que biologiquement alarmant, ne s'est pas accompagné d'une nouvelle instabilité hémodynamique illustration de la nécessité de ne pas escalader le geste chirurgical sur la seule base des valeurs biologiques [6]. Néanmoins, dans les limites de notre observation, la généralisation de cette attitude conservatrice requiert une surveillance multidisciplinaire rigoureuse en réanimation, avec une décision chirurgicale ou d'embolisation artérielle maintenue en recours immédiat.

Conclusion     

L'hématome sous-capsulaire hépatique et l'hémopéritoine compliquant un syndrome HELLP en post-partum de césarienne représentent une urgence dont la survenue différée impose une vigilance prolongée chez toute patiente ayant présenté une prééclampsie sévère, même après des suites opératoires initiales rassurantes. Il est donc fondamental d'y être sensibilisé et de faire preuve d'une surveillance active, afin de poser le diagnostic précocement et d'instaurer une prise en charge multidisciplinaire efficace - réanimation agressive, correction de la coagulopathie et décision chirurgicale conservatrice raisonnée - garants d'un pronostic maternel favorable.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation et la mise en œuvre de ce travail. Naoufal El Harbili a assuré la prise en charge clinique, la collecte des données et la rédaction du manuscrit. Saad Benali et Moulay El Mehdi El Hassani ont supervisé la prise en charge chirurgicale et ont contribué à la révision critique. Jaouad Kouach a assuré la supervision académique et la validation finale. Tous les auteurs déclarent avoir lu et approuvé la version finale de ce manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: chronologie clinique et thérapeutique (CARE Timeline)

Tableau 2: évolution biologique longitudinale

Figure 1: TDM abdominale sans injection (HMI Mohammed V, 18 novembre 2025), coupes axiales sus-mesocoliques, kV 120, mA 252, épaisseur 1,25 mm: collection hyperdense sous-capsulaire hépatique à contenu hétérogène (sang et caillots) en regard du lobe gauche et de la face postérieure du foie, associée à un épanchement péritoneal péri-hépatique de densité hématique occupant l'espace de Morrison

Figure 2: TDM abdominale sans injection (mêmes paramètres, coupes sous-mésocoliques): épanchement péritonéal de grande abondance à densité hématique s'étendant aux gouttières pariéto-coliques et à la cavité pelvienne, avec trouble de perfusion hépatique, confirmant l'étendue de l'hémopéritoine secondaire à la rupture de l'hématome sous-capsulaire hépatique

Références